大脑是管理身体所有功能的“司令部”,脑损伤后(脑外伤、脑出血、脑梗塞、脑肿瘤术后、开颅术后)可以产生各种脑功能障碍,如意识障碍、智力障碍、记忆障碍、思维定向障碍、情感障碍、语言障碍、吞咽障碍、肢体运动障碍、身体平衡障碍、大小便障碍等。这些功能障碍与脑损伤的部位和程度相关。目前认为成人的脑细胞(神经元)是不能再生的,即现有的医学方法尚不能促进损伤坏死的神经元再生。那么为什么通过正确的康复训练脑功能会有不同程度的恢复呢? 脑功能的医学康复实质上是通过各种医学方法促进“残损但未死亡”的脑细胞修复、病灶周围的正常脑细胞及(或)其它部位脑区细胞适应性改变或代偿性激活形成替代功能的过程。这是一个循序渐进的过程,这一过程在系统、综合康复治疗措施下可以加速、可以最大化的恢复。
残损脑细胞的修复及脑细胞功能重塑代偿等机制必须在大脑内环境稳定的状态下才能发挥高效作用。颅骨的完整性、颅内容物(脑组织、血液、脑脊液)的稳定是维持脑功能内环境稳定的基础。而颅骨密闭性的变化、脑组织体积的变化、血液供应的增减、脑脊液循环流动的变化都会导致颅内环境的紊乱。其中脑损伤后颅骨缺损、脑积水、颅内积液、脑组织缺失萎缩这些常见的并发症都是影响脑功能康复的阻碍因素。 上述并发症的处理即是颅脑结构性重建的过程,颅脑结构性重建后脑细胞修复功能重建的过程才能实现。这些并发症的评估与处理需要在康复训练实施前完成,这样才能保证受损的脑功能最高效、最大化的恢复。做个比喻,颅骨的密闭性好似房间的空调系统、脑血流好似房间的电路系统、脑脊液循环好似房间的上下水系统,只有把上述各系统调控于稳定的工作状态,这个房间才会是一个有完善功能的房间,生活在房间里的人——脑细胞——才能有活力。
颅骨缺损是一种疾病状态,它不仅妨碍脑功能的康复,而且还会给脑组织带来继发性损害,在条件允许的情况下越早修补越好。根据中华医学会最新版《临床技术操作规范》(注:其权威性高于教科书、网络信息及专家个人的观点)颅骨修补的时机分别为:1、去骨瓣减压术后 在颅高压解除后即可进行颅骨修补手术。 (注:一般情况下在去骨瓣减压术后1-2周颅高压即已解除。颅骨缺损区膨隆并不一定代表颅高压,颅内有积液、脑积水及随体位变动等情况均可导致颅骨减压窗膨隆。)2、开放性颅脑外伤术后 由于脑外伤时脑组织开放并受到外界污染,故应在伤口愈合 3个月后行颅骨修补手术。3、感染伤口 一般要在伤口愈合半年以后行颅骨修补手术。 (注:如有影像、化验等证据除外手术区域感染灶即可提前施行修补手术)颅骨修补手术的作用颅骨修补术重新复原颅腔的封闭结构,可以达到以下作用:1、保护颅骨缺损区大脑不受意外创伤。2、美观,消除患者、亲属及他人心理上的恐惧与负担。3、避免骨窗区域脑组织因往复移位造成继发性损伤。4、减轻头皮、大气压力等对脑组织的压迫,增加骨窗区域脑组织血液供应,利于脑功能的康复。5、避免骨窗区域脑脊液循环的障碍,降低康复期脑积水与颅内积液的发生率及减轻脑积水发展的程度。颅骨修补手术看似简单,但要想做好并不容易,不但需要大量临床实践,更需要深入研究、反复思考、精心准备、仔细斟酌。中国康复研究中心北京博爱医院神经外科近年来每年进行颅骨修补手术近百余例,在颅骨修补最佳手术时机的判定、修补材料的精确塑形、切口的设计、脑膜的处理、颞部肌肉的处理等方面进行深入的研究与实践,显著缩短手术时间(平均1个小时)、减轻手术创伤(术后第2天即可离床活动参加康复训练)、显著降低了术后并发症的发生率(近期并发症小于5%,远期并发症为0%),并且近80%患者术后脑功能有不同程度的改善,康复加速。
肢体痉挛的危害:调查研究表明脑卒中后肢体痉挛状态发病率为39%,重度创伤性脑损伤患者痉挛状态发病率为75%。脑损伤后严重的肢体痉挛导致个体日常独立生活能力下降、残疾程度提高的主要因素,是目前临床上脑损伤治疗与康复的重要内容,也是医疗消费不断增长、医疗资源投入日益增加的重要因素。脑损伤后肢体由柔软状态逐渐过度为僵硬状态,即肌张力逐渐增高进入痉挛状态,痉挛的病态模式一旦产生,多数会逐渐加重、泛化。痉挛可以累及全身各处的骨骼肌,这种严重失协调除了导致肢体运动障碍,还会引起包括认知、言语、吞咽、排便功能等全身系统广泛功能障碍,并且形成恶性循环。痉挛的评估:痉挛的评估由多学科治疗小组参与完成,评估的内容涉及多方面、多层次。参与评价的人员一般要包括神经康复科医生、神经外科医生、护士/专业护理人员、物理治疗师、作业治疗师、理疗师、矫形器制作师,同时还需要患者及其家人或照料者共同参与。评价内容包括脑损伤的部位(局灶性、多灶性、弥漫性,痉挛部位与脑损伤病灶的相关性)、颅内的环境的稳定性(是否存在脑积水、颅内积液、颅骨缺损、其它脑病)、痉挛累及的范围、痉挛的严重程度、痉挛的稳定状态、痉挛性并发症(肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨骼畸形)、伤害性刺激等因素的全面评估,还要包括患者及其家人或照料者的意愿、期望值的评估,可支配医疗费用及可利用康复医疗资源的评估。痉挛的治疗目标:◆缓解症状:缓解疼痛、改善睡眠、降低肌肉痉挛和不自主运动,如联合反应的频率。◆改善主动功能:提高转移、移动能力,如从椅子到床,再从床到椅子的转移能力,移动的速度、稳定性、效率和姿态,以及持续行走或辅助下行走的时间;上臂及手部灵活的拿、取能力;自理能力,如清洗、穿衣的能力;进食的能力。◆改善被动功能:减轻护理负担,包括减轻移动、护理和调整位置的困难度,常规的日常护理(如会阴部卫生、穿衣)的困难度。◆避免损害加重:预防挛缩和畸形,便于使用矫形器、夹板,优化姿势和坐姿,提高身体组织的活力。◆改善容貌和姿势:改善身体形象,使衣服尽量合身。◆提高常规康复措施的效果:优化治疗效果,减少治疗痉挛的全身用药。痉挛治疗方案:患者因肢体痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗。经过系统评估后制定适合的个体化的康复目标与治疗方案。目前临床上防治痉挛主要有运动疗法、理学疗法、生物反馈疗法、口服抗痉挛药物、鞘内持续注射抗痉挛药物,肉毒素注射,脊神经后根选择性切断术等。口服抗痉挛药物主要为神经递质抑制剂,在缓解肌张力的同时也抑制和改变了诸多高级神经功能,如认知、警觉性、情绪等,并且疗效有限、易产生耐药性,不宜长期应用。运动疗法(PT、OT)是最常用的方法,治疗师采取各种运动控制理论徒手进行训练,对于治疗师的技术和经验要求高,疗程长、疗效不持久,多用于痉挛的早期阶段或辅助手段。物理疗法是利用电、光、声、磁、温度等物理因子进行治疗,作用有限,多做为辅助手段。上述方法多适用于治疗轻、中度痉挛状态。鞘内注射法疗效虽确切,但因受治疗部位限制、异物置入术相关并发症,加之材料费、术后维护费昂贵等弊端临床应用受到限制。 肉毒素注射与脊神经后根选择性切断术是目前治疗肢体严重痉挛状态适宜的方法。
多指标联合评价继发性正常颅压脑积水诊治中 脑脊液释放试验的意义张新 孙炜 周剑云 ,等 【摘要】 目的 探讨多指标联合评价脑脊液释放试验的意义。 方法 采用简易精神状态检查 量表(MMSE)、西方失语症成套测验(WAB)中自发言语流畅性评分标准、改良 Ashworth 肢体肌张力 分级(MAS)联合评价脑脊液释放试验的结果。 结果 纳入 29 例拟诊慢性继发性正常颅压脑积水病 例,持续腰大池外引流 3 d,无颅内感染等并发症发生,平均引流量 210 ml /d。 认知改善占 38%,平均 提高(2畅45 ±3畅73) 分;言语流畅性改善占 62%,平均提高(1畅03 ±1畅14) 分;肢体肌张力改善占 86畅2%,平均提高(12畅16 ±9畅4)分。 联合评价该试验阳性率为 93%。 结论 采用 MMSE、WAB 中自 发言语流畅性评分、MAS 评分联合评价腰大池脑脊液释放试验可以提高试验阳性率。【 关键词】 脑积水,正常压力; 继发性脑积水; 脑脊液释放试验 正常颅压脑积水(normal pressure hydrocephalus,NPH)按病因分为特发性和继发性两种类型。 特发性 NPH 典型临床表现 为进行性痴呆、步态不稳、尿失禁,结合脑室系统对称性扩大较易确诊。 继发性 NPH 常继发于重度颅脑创伤、广泛自发性蛛网 膜下腔积血及广泛脑室内积血等原发病,由于脑原发损伤重,临床上多存在意识障碍或严重的认知障碍、语言障碍和肢体运 动障碍。 继发性 NPH 所致症状往往混杂于原发性脑损害的临床表现中而不易区别,尤其在发病初期诊断尤其困难,易延 误诊断。 此时采用脑脊液释放试验对于脑积水的诊断同时预测分流手术疗效具有重要价值。 本研究探索性的采用认知、 言语流畅性及肢体肌张力分别评价脑脊液释放试验的结果,并探讨其此三种指标联合评价的意义。一、资料与方法1. 一般资料:连续收集北京博爱医院 2009 至 2010 年两年度收治拟诊继发性 NPH 患者 29 例,男 18 例,女 11 例,年龄 18 ~71 岁,平均 46畅5 岁。 病因为自发性脑出血 8 例、重度颅脑损伤 21 例。 病程 1 ~17 个月,平均 3.9 个月。 入选均经头部 CT检查,Evans′指数[1] 0畅30 ~0畅36,平均 0畅32。 腰穿测压检查小于 180 mm H2 O,平均 85 mm H2 O。2. 方法:采用简易精神状态检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)评价认知能力,0 ~30 分[2] 。 采用西方失语症 成套测验(The Western Aphasia Battery,WAB)中自发言语流畅性评分标准评价言语能力,0 ~10 分[3] 。 采用改良 Ashworth 分 级量表(Modified Ashworth Scale,MAS)共 6 级(0、I、I +、II、III、IV),对应 0 ~5分[3] ,包括双侧屈肘、伸肘、屈髋、伸髋、屈膝、 伸膝、股内收肌群共 14 组肌群肌张力的徒手测量。 患者置于安静环境中、双人评价后取均值。 所有病例均行腰大池穿刺置管 脑脊液体外引流术,选用 Medtronic 腰池穿刺引流装置( 型号 27303 ) ,置管深度距皮平均 15 cm,引流管出口高度置于平仰卧位 时外耳孔上 5 cm,部分因引流量少而适当调低高度,考虑存在脊髓蛛网膜下腔不全梗阻因素,部分因出现引流过度症状而适 当调高高度,引流量平均 210 ml /d,置管期间平卧位,试验终点为置管期满 72 h。 试验前及试验终点分别进行 MMSE、WAB、MAS 评价,MMSE 和 WAB 提高 1 分以上评价为改善,MAS 降低 3 分以上评价为改善,改善率以百分率表示。二、结果 纳入 29 例完成为期 72 h 脑脊液释放试验。 无穿刺点感染、颅内感染,未发现颅内硬膜下积液、颅内血肿、脑疝并发症,其 中4例出现低颅压临床表现,经调高引流出口高度后症状即刻改善。 MMSE术前(7.69±8.50)分、术后(11.14±9.26)分,改 善占38%,平均提高(2.45 ±3.73)分;WAB 术前(1.17 ±1.79)分、术后(2.21 ±2.16)分,改善占62%,平均提高(1.03 ±1.14) 分;MAS 术前(34.97 ±16.55)分、术后(24.48 ±10.86)分,改善占 86.2%,平均提高(12.16 ±9.4)分。 其中 27 例试验结果阳 性,试验阳性率 93%,其中一项指标改善的占 31%,两项指标改善的占 28%,三项指标均改善的占 28%。三、讨论 脑脊液分流术是目前治疗NPH的有效方法。 脑脊液释放试验在短期内改变了脑脊液在颅内的吸收量和(或)改变 了脑脊液动力学而达到试验目的。 对拟诊 NPH 病例行评估、测试试验可进一步明确脑积水的诊断,评价患者能否从脑 脊液分流术中获益。 目前脑积水诊断性试验常用的有腰穿间断放液试验、脑脊液持续放液试验、脑脊液压力动态监测 试验、脑脊液顺应性测定试验。 其中脑脊液持续放液试验因具有较高的临床预测意义而在临床最常使用。 研究报道其 在特发性 NPH 中阳性预测值大于 90%,敏感度为 50% ~100%,特异度为 60% ~100%[4] 。 然而在继发性 NPH 中尚未见相关报道。 继发性 NPH 主要见于严重脑原发损害病例,发病早期混杂因素多、诊断困难,此时行脑脊液释放试验,在明确诊断的同时既可以初步评价脑积水导致继发性脑损害的程度,又可以预测脑脊液分流手术的疗效。 另外脑脊液释放试验在不对称性脑 室扩大、代偿性脑萎缩、原有固定压力分流管分流不足等情况下用于辅助诊断脑积水、判断分流手术疗效等方面也具有重要 价值。 然而目前尚无评价该试验统一的指标及相应敏感度的道。 对于继发性 NPH 的评价目标是把脑积水引起的症状从原发脑损伤症状中区分出来。 本研究中脑脊液释放试验改善的症 状为脑积水早期出现的、可逆性神经损害表现,可能为脑皮质下微血流、轴突传导性等改善的病理机制。 脑室系统扩大导致 室旁白质纤维束、尾状核、丘脑、下丘脑、海马结构等的机械性剪切力、缺血性损害。 侧脑室外侧壁主要为大脑联合纤维,这些 皮质下联合纤维与认知、言语、肢体协调运动功能密切相关。 影像学研究表明,一般情况下脑积水发展规律为侧脑室额角、颞角先于体部和三脑室的扩张。 本研究脑室扩大标准采用 Evans′指数,Evans′指数增大直接反映侧脑室额角增大,即额角下外侧壁的尾状核头受压变形。 解剖学研究表明尾状核与豆 状核壳部合称新纹状体,其对肌张力调节、随意运动的调节和躯体运动的协调有密切关系,该系统损伤最多出现肌张力异常、 运动失协调等表现。 临床研究同样有众多与之相符合的报道,NPH 运动障碍特征为肢体肌张力增高,运动徐缓、运动不能、肢 体强直,甚至帕金森病样等锥体外系运动障碍[5] 。 精确、灵活的运动功能依靠皮质下锥体外系灰质核团协调的肌张力调节。 脑室扩大后的运动障碍源于肌张力调节障碍、肌群间协调控制障碍。 因此,肌张力的异常增高源于脑积水,在中枢神经系统 损伤时肌张力是反映运动功能障碍的基本元素,肌张力异常与运动障碍程度相关[6] 。 本组病例放液试验后肢肌张力改善占 86.2%,平均改善(12.16 ±9.4)分。 这种脑积水缓解后肌张力不同程度的下降现象证实肌张力与脑积水病理机制的相关性, 而且相比认知和言语评价更为敏感。 采用双侧肢体、多组肌群肌张力评价可进一步提高试验结果的敏感性。 行走能力及其 他作业能力的评价是特发性 NPH 病例中最常用的一项较好的运动评价指标,然而本组病例中,大多数患者由于原发脑损伤致 肌张力、肌力异常的程度不具备独立负重行走能力,严重认知障碍使执行作业能力受限,所以进行步态及作业等能力测试显 然适用性差、敏感度低。 WAB 是目前国际惯用的一种定量的失语症检查法,本研究选取 WAB 量表中自发言语流畅性定量评分标准。 非流畅性 口语特点为语量少、有语调障碍及构音障碍。 其中构音障碍是指由于支配言语肌肉系统的神经纤维束或核团受损或病变所 引起的言语障碍。 具体包括因发音器官的肌力减弱或协调不良及肌张力改变所产生的语音形成障碍,表现为发音不准、吐字 不清、语调及速率、节奏异常等言语听觉特性的改变。 口语流畅性与肌张力在病理学机制上具有一定相关性。 本研究显示放 液试验后言语流畅性改善占 62%,平均提高 1.67 分,其中肢体肌张力改善病例中 64%言语流畅性得到改善。 肌肉张力的变 化不仅涉及肢体运动,还涉及颜面部、口咽构音以及吞咽肌群等。 随着放液后皮质下核团、传导束调控肌张力的改善,眼球运 动、颜面表情、语言、吞咽等能力均可能得到改善。 本组拟诊继发性 NPH 病例中存在不同程度意识障碍与严重的认知障碍,试验结果显示 38%病例MMSE 评分有提高,其中 40%病例术前 MMSE 评价为 0 分,试验后改善占 25%,多表现为意识模糊、淡漠状态改善至可执行简单指令及 简单交流。 认知及言语功能定量评价复杂,本研究中所采用的认知与言语流畅性评价分级粗略、定量性较差、且独立评 价时又互相影响。 尤其对于严重认知障碍病例应用 MMSE 量表适用性差、敏感度较低。 另外本组 4 例试验后肢体肌张 力无变化,但其中 2 例在认知和言语能力方面有不同程度改善。 以上研究结果表明单一指标评价试验阳性率较低,采 取多指标联合评价的必要性。 放液试验在短期内出现神经功能改善,是脑积水后可逆性的病理变化在短期内改善的结果,是放液试验应用的理论依据。 然而阴性的试验结果尚不能除外梗阻性脑积水,因其结果受脊髓蛛网膜下腔不全梗阻、放液量不足、放液时间有限等多种因素影响。 多数研究显示,脑脊液释放试验是目前最有价值的预测试验,同时也有研究者指出,选择不适当 的评价指标会降低试验的敏感度[7] ,尤其是应用于继发性 NPH 病例时。 采取敏感度高的评价指标、提高放液试验阳性 率是必要的,深入探索脑积水症状学的基础元素,必要时联合脑脊液动力学、脑血流学、脑功能影像学、脑脊液代谢学等 相关理化学检测将使脑脊液释放试验的评价更全面系统及精确。 本研究显示采用 MMSE、WAB 中自发言语流畅性评分、MAS 联合评价脑脊液释放试验可以降低单一评价指标敏感度低的 弊端,并且具有提高试验阳性率的优势,适于临床推广及进一步探索研究。参考文献略。
痉挛状态[1,2],即由于脊髓节段牵张反射亢进导致的速度依赖的被动活动肌张力增高、腱反射亢进、阵挛和肌肉强直,是中枢神经系统损伤后致残的重要原因,见于脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、多发硬化等疾病。据一篇英国文献报道,全世界约有1.2亿人受痉挛的影响,仅在英国就超过10万人,其中半数以上的痉挛需要治疗。一直以来,临床医生对于痉挛的普遍性和危害性没有得到充分的认识,随着康复医学的快速发展和广泛普及,痉挛的预防、诊断和治疗的需求越来越迫切。痉挛是神经网络损伤后失协调或(和)过度代偿的结果,实际上它不仅累及躯体运动系统、还涉及内脏运动、甚至躯体感觉、内脏感觉等系统。Brunnstrom的上运动神经元损伤后阶段性恢复理论认为伤后肌张力由弛缓逐渐过渡为异常增高具有必然性。适度的肌张力是维持协调运动的基础,然而过度增高的肌张力却又是严重阻碍神经功能恢复的重要因素。痉挛可以累及全身各处的骨骼肌和平滑肌、原动肌和拮抗肌,这种严重失协调可以引起全身广泛功能障碍[3]。如眼外肌痉挛表现为目光呆滞、眼球协调运动障碍;面部肌肉痉挛表现为面容凝固、表情单一;咽喉肌肉痉挛表现为言语笨拙、发音不清、交流障碍、吞咽困难、饮食呛咳、误吸;四肢肌肉痉挛表现为关节活动障碍、疼痛、运动控制及协调能力下降;膀胱逼尿肌、括约肌痉挛表现为尿频、尿失禁、尿潴留等。痉挛导致疼痛、压疮、肌肉挛缩、关节变形、关节脱位、病理性骨折及上述情况所致心理障碍等广泛影响患者器官功能的恢复、是导致日常独立生活能力下降、残疾程度提高的重要因素,也是目前临床上脑功能治疗和康复的重要内容。痉挛治疗的常见目标包括改善身体器官功能、提高日常生活独立能力,如改善关节活动度、释放受拮抗的肌力;减轻疼痛;增加矫形器佩戴的合适程度,改善矫形位置,提高耐力;改变强迫体位、改善体位摆放,改善舒适度;预防和减轻与痉挛有关的并发症,如肌肉和关节挛缩,延迟或避免外科矫形手术;消除有害的刺激因素,预防压疮或促进压疮愈合,使护理更容易、减轻照顾者的负担。对于痉挛的病程、部位、程度、痉挛关节肌肉骨骼受累情况、疼痛情况、合并症、日常生活能力、心理状况等全面进行评估,制定适合的康复目标与治疗方法。[4,5,6]目前临床上防治痉挛主要有运动疗法、理学疗法、生物反馈疗法、口服抗痉挛药物、鞘内持续注射抗痉挛药物,肉毒素注射,外科手术治疗(包括选择性脊神经后根切断术、外周体神经切断术、脊髓局部传导束切断术)等。口服抗痉挛药物主要为神经递质抑制剂,在缓解肌张力的同时也抑制和改变了诸多高级神经功能,如认知、警觉性、情绪等,并且疗效有限、易产生耐药性等。运动物理疗法是利用力学原理,借助器具、徒手等方法及电、光、声、磁、温度等物理因子进行治疗,作用有限、显效慢、不持久,多用于痉挛的预防阶段。肉毒素注射受其注射总剂量限制而不适用于大关节部位的肌肉痉挛,且有明显的肌无力副作用、又因其半衰期短而疗效持续时间有限[7]。鞘内注射法疗效确切、注射药物用量小、副作用小,但因受治疗部位限制、有异物置入术相关并发症,加之材料费、术后维护费昂贵等弊端临床应用受到限制。痉挛的部位和程度是临床上采取何种治疗措施的决定因素,严重性的痉挛占有重要比例,痉挛的病理模式一旦产生,会逐渐泛化、加重,并且形成恶性循环。实践表明选择性脊神经后根切断术(Selective Posterior Rhizotomy, SPR)是目前治疗严重痉挛最为理想的手段。[2]1908年Foerster提出脊神经后根切断术治疗痉挛状态,继之于1967年Gros等将其改进为选择性脊神经后根切断术,并得到推广。1976年Fasano等人又将其改进为以后根电刺激为依据的改良Foerster手术,并称其为超选择脊神经后根切断术。数十年临床实践证实SPR术后有很好的远期效果,Khalil报道154例患者随访10年疗效保持率达90%[8]。SPR手术后无切除神经根支配区的浅感觉障碍及肌力下降的不良副作用,选择性、限制性椎板切除及椎板复位成型固定等技术避免了术后脊柱结构不稳的并发症,目前正在开发的内镜下手术操作将进一步提高微创。实质上SPR术是一种通过外科手段来实现神经调控的一种技术。虽然SPR手术是一种毁损性手术,但因其疗效确切持久、医疗花费少,随着微创技术不断改进和提高,获益风险比值显著增高,逐渐成为严重痉挛的理想治疗方法。我院神经外科多年来临床实践显示SPR术后痉挛100%得到改善,并且令我们更加鼓舞的是我院神经外科脑损伤后痉挛性瘫患病例实施SPR术后均出现不同程度的手术节段以外的正面效应。例如选择性切断腰骶段脊神经后根后不仅下肢痉挛得到缓解,并且双侧上肢痉挛也得到缓解、语言流畅性得到改善的效应。我院神经外科多年来在脑外伤、脑出血后痉挛性瘫痪的肌张力增高的病因诊断、治疗方案的选择、判断预后、指导康复等方面积累了丰富的经验。[参考文献][1]姚泰.生理学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005: 475-480.[2]卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,2003:676-698.[3] Brainin M, Norrving B, Sunnerhagen KS, et al.Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for poststroke spasticity-related complications.Int J Stroke. 2011 Feb;6(1):42-46.[4]Dones I, Nazzi V, Broggi G.The guidelines for the diagnosis and treatment of spasticity. J Neurosurg Sci. 2006 Dec; 50(4):101-105.[5] McLaughlin J et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomised controlled trials. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 17-25.[6]Boop FA. Evolution of the neurosurgical management of spasticity.J Child Neurol 2001;16:45-57.[7]Ward AB.Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm. 2008; 115(4):607-616.[8]Khalil Salame MD, Georges E.R. Ouaknine MD, Surgical Treatment of Spasticity by Selective Posterior Rhizotomy:30 Years Experience. IMAJ . Vol 5 . August 2003.543-546.
传统观念认为颅骨缺损修补手术时机为3-6个月,然而从未见有过相关理论依据。由于中国康复研究中心北京博爱医院病员的特征,多年来通过颅骨缺损自然病史及修补术后长期临床随访观察,总结出修补时机宜采用个体化方案,总的原则是在没有手术禁忌症情况下尽早修补。颅骨修补不仅仅是简单层面上的美容意义,其具有生物、心理、社会多层面的意义。去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅内压增高的有效治疗,常用于重度颅脑损伤和大范围脑梗塞,有时也用于术中顽固性脑肿胀等。由于去骨瓣减压术在临床抢救恶性颅高压时被普遍采用,被实施手术的患者在受益于去骨瓣减压术的同时,术后又要面临颅骨缺损所带来的继发性损害。那么病情平稳后就要面临第二次手术治疗,即颅骨修补术。现代颅骨修补术始于1919年,当时主要处于美容角度和安全角度考虑而行颅骨修补手术。在过去的 20多年里,神经外科医生发现颅骨修补术后患者的神经功能得到意想不到的改善,开始认识到修补术在恢复颅骨解剖结构的同时还具有保护脑组织、促进脑功能康复的作用。1977年Yamaura提出颅骨缺损综合征(syndrome of the sinking skin ap (SSSF))的概念。因缺少颅骨的保护,外界大气压力和头皮重力通过缺损区直接作用在脑组织上,随着体位变动、颅内压波动而出现缺损区头皮塌陷和膨隆,脑组织随之疝入又疝出,如此往复的异常运动造成缺损局部脑组织产生进行性的损害、干扰颅内内环境的稳定。归纳起来其病理生理学主要表现在脑机械力学、脑脊液动力学及脑血流动力学三方面的继发性损害。 “断裂力学”是一门专门研究材料疲劳现象的学科。他对材料疲劳的解释是:一块钢板,如果你只折弯它一次两次,它不会折断,但如果你将它反复弯曲,它的表面和内部就会出现裂纹,如果继续折弯下去,小裂纹就会变成大裂纹,然后断裂。颅骨缺损局部脑组织往复的运动与缺损颅骨边缘产生机械性摩擦,脑皮层神经元及其下方的神经纤维束随之反复被拉长后又压缩,类似于断裂力学损伤机制,久而久之神经细胞和纤维均有可能受到损伤。“连枷胸”是多发肋骨骨折所致的胸壁软化区的反常呼吸运动。吸气时,胸腔负压导致软化区凹陷,伤侧肺脏不能膨胀、吸气能力下降,且向健侧移位影响健侧肺膨胀。呼气时,胸腔内正压,软化区向外膨出,肺排气能力下降,伤侧肺压力减小,健侧肺向患侧移位。“连枷胸”致呼吸时两侧胸腔压力反常、不均衡造成纵隔摆动,影响肺通气、肺血流,导致体内缺氧和二氧化碳滞留,严重时发生呼吸和循环衰竭。由此推断颅骨缺损时产生与此类似的病理生理机制。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔,其间存在的脑脊液随着脑组织节律性搏动而流动,当颅骨缺损时,头皮缺少颅骨的支撑而塌陷直接贴附在大脑表面,缺损局部的蛛网膜下腔消失,影响脑脊液的回流,缺损越大越严重,是引起慢性脑积水、大脑表面硬膜下积液、纵裂池积液等和加重脑积水的因素。同时也严重影响该局部脑表面浅静脉的回流,使脑组织血液循环障碍。Hatashita等对颅骨缺损的生物力学动物实验研究证实颅骨缺损后脑实质的压力和脑脊液的压力明显减低。Dujovny等通过MRI扫描时像对比技术证实颅骨修补术后脑脊液动力学改变。Maekawa等研究用133Xe断层增强动态扫描证实修补术后双侧大脑半球血流量增加 15-30%,认为可能是神经功能改善的基础。Yoshida等通过应用133Xe断层扫描和31P磁共振波谱对脑血流和脑代谢研究证实脑血流的改善与神经功能的恢复具有相关性。Winkler等应用TCDS和PET对脑组织血流量和糖代谢研究修补术通过改善双侧体位性脑血流量,是神经功能恢复的基础。Erdogan 等研究也证实颅骨修补术可以显著改善修补同侧MCA、ACA、PCA血流量,随访发现神经功能得到恢复。以上三方面损害的积累效应最终出现新发的神经功能障碍症状,或原有症状加重、癫痫发作、慢性脑积水等严重并发症。检索1980-2009年因颅脑创伤后因恶性颅高压行去骨瓣减压术,总结与减压有关的并发症,早期发生脑挫伤软化面积扩大、去骨瓣对侧出现硬膜下和硬膜外血肿、脑组织窗口疝,随后出现硬膜下积液、脑积水,临床表现上出现新的认知障碍、心理等神经功能障碍,其他如植物生存等严重并发症。近些年来文献报道在颅骨修补术的临床研究主要关注颅骨修补材料、自体骨瓣保存与复原及修补手术相关并发症等方面的研究。综上所述,无论从理论上和临床实践上均表明尽早恢复颅骨的密闭结构,最大限度的缩短颅骨缺损的时间窗是神经功能康复的基础与保证。关于颅骨修补手术时机相关研究报道未见,目前国际上尚无统一标准。有研究报道颅脑外伤性颅骨修补回顾性研究报道,1-6个月修补并发症为7.9%,12-18个月为4.5%。Carvi报道5-7周行颅骨修补术,无严重手术并发症,取得较好疗效。Victor等研究报道213例颅骨修补患者,修补时间3个月内的并发症为9%,3-6个月为18.8%,大于6个月的为26%。上述报道均未在神经功能改善疗效方面进行详尽报道。虽然从原发脑损伤临床表现中区分出颅骨缺损继发性损害临床表现是困难的,临床实践中我院神经外科研究发现2-3个月进行颅骨修补术后疗效显著高于6个月后,且均在术后1周内显效,主要表现在认知心理、语言流畅性、肢体肌张力运动协调性方面,在手术本身所致并发症方面无显著差异。在手术时机上传统观念认为在去骨瓣减压手术后3-6个月,这个时间窗是否是最优化的?过早修补是否会增加手术风险、增加术后并发症?等问题目前均无客观依据及循证依据。目前我科也正在对于颅骨缺损后脑机械力学损伤、脑脊液动力学、脑血流动力学等病理生理学机制及手术相关并发症等方面进行深入的基础与临床研究,以期在脑保护和促进脑功能康复为基础的前提下,为探索最佳手术时间窗提供客观依据。研究结论对于颅骨缺损患者早期康复、提高康复疗效、尽早回归家庭、回归社会,对于缩短康复时间、节省医疗资源具有重大意义。 (参考文献略)
颈动脉狭窄与脑梗塞 1. 脑卒中、脑中风、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞是一回事?脑卒中、脑中风是脑血管意外的总称,它包括出血性脑血管病和血管闭塞性脑血管病,这两种病都可以造成脑梗塞(脑组织坏死)。脑出血是出血性脑血管病的简称。血管闭塞性脑血管病则包括脑血栓形成、脑栓塞,脑血栓形成多是因为脑动脉本身硬化狭窄,在血液高凝时,局部凝血造成脑动脉阻塞的。脑栓塞则是脑外血中的气体、液体或固体漂浮物堵塞脑动脉造成的。2. 脑梗塞是脑血管病,和颈动脉狭窄有甚麽关系? 两根颈动脉为脑组织提供80%以上的供血。颈动脉狭窄除了可造成脑供血减少外,因狭窄部动脉硬化斑块可破碎、局部血栓形成脱落、斑块内出血而发生脑血管病。脑血管病中75-90%是缺血性脑卒中,其中60%是由颅外脑血管疾病引起的。即绝大多数为颈动脉狭窄引起脑梗塞。5. 得了颈动脉狭窄就会得脑梗塞吗?有颈动脉狭窄时会有脑梗塞的风险,特别是在狭窄严重时。无症状狭窄>80% 在6个月内35%的人发生了卒中、TIA(一过性脑缺血发作)或闭塞。无症状狭窄>75% 每年有神经系统症状发作的为18%,完全卒中的为5%。完全卒中却无发作前症状的是3%。有TIA症状的病人第一年的卒中风险至少有10%,其后大约是每年6%,3年后渐恶化。卒中恢复期病人 卒中侧颈内动脉有明显狭窄则是不稳定的,卒中复发率约为每年9%,若伴TIA的病人3年后这一比例也不会减少。6.怎麽样知道自己得了颈动脉狭窄?很多人都不知道。因为多数人没有甚麽不舒服。也有不少人有颈动脉狭窄的症状。7. 颈动脉狭窄有那些症状?小卒中症状(TIA)--最典型的症状,表现为: 常突然发作,头昏目眩,一侧眼暂时性发黑, 一侧胳膊、腿发麻无力, 说话不清等。这种症状出现可仅数分钟,也可数小时,但在24小时内完全消失,这就是人们常说的"小中风"或"脑血管痉挛"。患者还可表现为较长时间的或永久性的神经系统损害--脑卒中,这些非常可能是由颈动脉狭窄引起的。一些严重颈动脉狭窄病人可以表现为头晕、眼花、记忆力减退等脑缺血症状。还有很多病人没有明显症状,但多是50岁以上,常有高血压、糖尿病、动脉硬化(如冠心病、肢体缺血等)。8. 治疗颈动脉狭窄病人可以预防脑梗塞吗? 治疗颈动脉狭窄可以明显减少脑梗塞。NASCET(北美有症状颈动脉内膜切除实验)、欧洲颈动脉外科实验(ECST)、无症状颈动脉硬化研究(ACAS)显示:通过颈动脉内膜切除术可明显减少狭窄程度超过50%的患者的卒中发病率。狭窄为70%-99%的病人药物预防加颈动脉内膜切除术治疗效果最好,随访24个月,药物组一侧卒中率为26%,同时接受手术的是9%。狭窄70%以上的人发生脑卒中的比例比药物预防下降了约2/3。长期随访,8年中这些病人受益于颈动脉内膜切除术。狭窄为50%-69%的病例 5年中药物组一侧卒中率为22.2%,合并手术的为15.7%。9. 怎样治疗颈动脉狭窄?颈动脉内膜切除术、腔内颈动脉成形术、颈动脉支架置入术。在美国1998年15万病人接受了手术治疗。该手术术式不大,效果确实,安全性较好,适合普遍开展。近年来一种利用现代高科技成果的先进技术--腔内颈动脉支架置入术发展起来,它不开刀,只在大腿根部扎一针,从血管导入器械,在颈动脉狭窄部撑起支架,解除局部狭窄,隔绝动脉硬化斑块。它损伤小恢复快,有着旺盛的生命力。10. 怎样知道有没有颈动脉狭窄? 颈动脉彩超、CT、核磁、血管造影、DSA--最方便的是颈动脉彩超。我们建议有条件时:年龄50岁以上,有高血压、糖尿病、动脉硬化者。常有头晕不适者。有小中风症状或以往有小中风历史者--可以考虑作颈动脉彩超除外颈动脉狭窄。有脑中风现在症状基本恢复的患者更应及时检查。11. 甚麽样的颈动脉狭窄需要外科治疗?不是颈动脉有了问题就要做手术或放支架,概括起来说以下四种情况需要修复颈动脉狭窄。一是颈动脉狭窄比较重,狭窄达70-99%时手术预防效果最好。某些狭窄为50-69%有症状的男性病人及无症状狭窄60%以上的男性病人也可考虑手术或放支架预防脑卒中。有频繁发作小卒中(TIA)的人,除外其他因素应积极预防。已发生脑卒中但恢复较好的病人若有颈动脉狭窄。在首次发作后3-4年内,将有20-45%会发展为完全性脑卒中。应积极进行修复治疗。检查发现颈动脉硬化斑块表面凹凸不平、质地不均,或有溃疡、斑块内有出血都应高度警惕。当然,还应具备基本的身体条件。颈动脉已经完全闭塞或已经出现不可逆转的严重脑卒中颈动脉狭窄修复则失去了意义。12. 治疗颈动脉狭窄有甚麽危险吗?一般风险不大,明显的并发症发生率多在3%以下,严重的并发症发生率在1%以下。主要是:一过性神经系症状,多可很快恢复,极个别有偏瘫、失语等,极少死亡(神经性或心源性)一般认为狭窄超过75%的病人,如果他有一个令人满意的医疗环境,有长期的生存预期,又有一个好的医生进行治疗,其手术的卒中、病死率小于3%,这种治疗是值得推荐的。13.治疗颈动脉狭窄问题上的误区不知道颈动脉狭窄与脑栓塞的关系。因为没有症状就不承认有病。存在侥幸心理--我怎麽就会得脑栓塞。害怕开刀作手术、怕花钱。14.对付颈动脉狭窄的上策是:预防为主。良好的生活习惯。发现隐患早治疗,得了卒中就晚了。风险不大,投资值得。中老年人要警惕颈动脉狭窄的存在,积极治疗颈动脉狭窄--预防脑栓塞。希望广大中老年朋友积极投入预防工作:"有条件,作检查;有问题,看医生;生活讲质量,态度要积极"。我们也愿意与广大同行一起协作,将这一造福人民的工作做好。
一、颅骨缺损会出现哪些问题:1) 加重脑损伤:颅骨缺损区域造成病人头颅畸形,直立时塌陷、平卧时膨隆,白天凹入、夜间凸出,因缺少颅骨的保护,外界大气压力通过缺损区直接压迫脑组织,反复的往返运动造成缺损局部脑组织产生进行性的损害。主要包括机械力学、脑脊液动力学及脑血流动力学三方面的损害。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔,其间存在的脑脊液随着脑组织节律性搏动而流动,当颅骨缺损时,头皮缺少颅骨的支撑而塌陷直接贴附在大脑表面,缺损局部的蛛网膜下腔消失,影响脑脊液的回流,缺损越大越严重,是引起慢性脑积水和加重脑积水的因素。同时也严重影响该局部脑表面浅静脉的回流,使脑组织血运障碍。另外脑组织在该局部往复的运动,脑组织与缺损颅骨边缘产生机械性摩擦,久而久之导致局部脑萎缩,脑瘢痕加重。以上三方面损害的积累效应最终出现新发的神经功能障碍症状,或原有症状加重、癫痫发作、脑积水等。2) 影响脑功能康复:病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理,怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声,往往出现自制力差、注意力不易集中或记忆力下降,或忧郁、疲倦、寡言及自卑,出现头晕、头痛、局部触痛、易激怒、焦躁不安等,以上症状称为颅骨缺损综合症。导致生活质量下降,影响康复效果。3)有碍美观和安全:颅骨缺损有碍美观,尤其位于额部的缺损;大面积颅骨缺损后,意外伤害造成脑组织受损伤的机率大大增加。二、哪些患者应该进行颅骨修补术: 1)颅骨缺损直径超过3厘米者,无论有无症状均应进行颅骨修补。2)颅骨缺损直径小于3厘米者,出现下述情况应行修补:①出现颅骨缺损综合症;②缺损部位有碍美观;③严重精神负担影响工作和生活。三、颅骨修补手术时机:在原开颅手术切口愈合、颅内压增高缓解后尽早修补。四、颅骨修补术:颅骨修补术一般采用原手术切口,在头皮与保护脑组织的硬脑膜(或脑组织外面形成的膜性瘢痕)之间置入颅骨修补材料,以镶嵌或覆盖的方法将修补材料与周边正常颅骨牢固固定,最后缝合头皮切口。五、可供颅骨修补的材料:①钛记忆合金是目前广泛应用于人体修复固定的高科技材料,具有坚硬、塑形效果好、固定牢固、与身体排斥反应罕见等优点,但价格比较昂贵。②硅胶颅骨为厂商根据多数人颅骨形状预制而成,术中根据缺损部位在相应预制材料上剪切,不一定完全符合具体病人的外形,但其价格低廉。③人工骨水泥在组成成分上接近于颅骨,组织相容性好,易塑形,但抗冲击力弱。④有机玻璃具有坚硬、质量轻的优点,但塑形差、抗冲击力弱、与身体的排斥反应多见。六、数字化三维颅骨重建技术:中国康复研究中心北京博爱医院神经外科采用数字化三维颅骨重建技术进行颅骨修补,具有丰富经验,皮内可吸收线缝合,不增加瘢痕,术后三天去除敷料,无需拆线即愈合。真正实现了为每位患者进行“量身定做,完美再造”。具体流程如下:1) 对患者头颅进行薄层CT扫描,然后利用CT工作站三维重建患者头颅;2)采用数控技术制作头颅仿真模型;3)采用数控技术参照健侧部位和模拟技术计算并制作缺损部位的三维立体修复体;4)将修复体与头颅仿真模型体外验证;5)手术置入修复体。
弯组织剪与手术刀在颅骨修补术中分离颞肌皮瓣的对比研究 作者:中国康复研究中心北京博爱医院神经外科。 张新 目的:分析颅骨修补术中分别采用弯组织剪刀与手术刀分离颞肌皮瓣的效果。 方法:回顾分析我科2017-2018年分别采用手术刀和弯组织剪刀 在颅骨修补术中分离颞肌皮瓣,各纳入连续32例资料,对两组手术操作时间、失血量、术后引流量、术后并发症等指标进行比较。 结果: 剪刀组手术操作时间(剪刀组87.7±17.7min,手术刀组101.6±29.7min,p